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竣工年	19 年［明治　大正　昭和　平成　年］［築10年未満　　築10年以上］　　築年
建築確認	図面有　図面無　　工事写真有　工事写真無
被災履歴	地震　火災　水害　無　その他規模・状況など
使用履歴	増築　改築　補修・補強　無　　その他
建物	木造（平屋　２階）階建　㎡　（坪）　わからない
屋根	軽い（石綿ｽﾚｰﾄ・鉄板葺等）　重い（桟瓦葺）　非常に重い（土葺瓦屋根等）わからない
その他	気になっていることなどがあればご記入ください。

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